Сколиоз позвоночника и нарушения осанки также являются очень распространенными заболеваниями ОДА.
Сколиоз позвоночника это тяжелая прогрессирующая деформация позвоночника, приводящая к инвалидизации человека Как указывалось выше, сколиоз - это ответная компенсаторная реакция всего позвоночника на искривление пораженного отдела, это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположенную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли: сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала.
Чаще возникает гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону, реже гетеролатеральный (выпуклостью обращенный в здоровую сторону), еще реже - альтернирующий.
При альтернирующем сколиозе изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины.
Гетеролатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнутри, а гомолатеральный -кнаружи от грыжи диска.
Альтернирующие сколиозы характерны для небольших протрузий (протрузия - «толкать», «выталкивать» выпячивание вещества через дефект оболочек и костей), чаще срединных, а также для синдрома нестабильности позвоночника.
Сколиоз сопровождается напряжением мышцы-выпрямителя спины на выпуклой стороне. Он чаще носит угловой, реже - 8-образный характер за счет присоединения компенсаторного искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу.
Важным в анатомо-физиологическом аспекте развития сколиоза является наличие физиологического грудного кифоза.
Если в шейном и поясничном отделах позвоночника физиологический лордоз приводит к максимальной нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника.
Выделяют три степени сколиоза:
I степень - возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны);
II степень - хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа на животе;
III степень — стойкий, не исчезающий при провисании на стульях и в положении лежа на животе.
В зависимости от причины возникновения различают сколиозы: Врожденные - развиваются внутриутробно; при этом сколиотическая дуга образуется в области нарушения развития позвонков и ребер.
Являются следствием наследственных изменений, воздействия экологических факторов, внутриутробных инфекций, интоксикации родителей алкоголем, наркотиками, курением.
Как правило, в верхне-грудном и шейно-грудном отделах позвоночника проявляются нарушения развития позвонков, такие как дефекты дужек, сочетающиеся с расщеплением тел позвонков; наличие бабочковидных, а также шейных и грудных клиновидных позвонков.
Также встречаются сращения и добавочные шейные ребра и, как следствие, разное число ребер с одной и другой стороны.
Для грудного отдела характерно возникновение множественных и одиночных клиновидных позвонков и полупозвонков, сращений тел и дужек позвонков, недоразвитие межпозвонковых дисков. В грудопоясничном отделе сколиозы определяются наличием добавочного полупозвонка или сращения тел позвонков в переднем отделе.
Эти дефекты могут привести к недоразвитию диска. Сколиотическая деформация позвоночника, возникающая в результате распространенного множественного дефекта развития позвонков и ребер всегда проявляется к моменту рождения ребенка.
Другие врожденные аномалии становятся заметными после 10 лет жизни или выявляются случайно. Диспластичесше сколиозы по своей сущности аналогичны врожденным. Причиной возникновения является недоразвитие костной системы и спинного мозга, в основе которой лежит системная патология соединительной ткани.
Признаки дисплазии (недоразвития) многочисленны и могут присутствовать в различных системах организма.
Наиболее часто встречающиеся дисплазии позвоночника: недоразвитие 12 пары ребер (их отсутствие или укорочение); люмбализация 1 крестцового позвонка; сакрализация 5 поясничного позвонка и т.д. Дисплазия костной системы отражается в укорочении одной ноги, асимметрии костей таза, врожденном вывихе бедра, высоком небе и др.
Возможны проявления дисплазии в виде нарушений органов зрения (близорукость, астигматизм, косоглазие и др.), в нервной системе (нарушение чувствительности, энурез и др.), дефектов развития внутренних органов (сосудов, сердца, почек и др.).
В связи с ростом статических нагрузок на позвоночник диспластический сколиоз проявляется у детей с 2 - 3 - летнего возраста.
Приобретенные сколиозы по причине возникновения могут быть: травматические, ревматические, рахитические, операционные, ожоговые, ишиалгические (при корешковом синдроме), паралитические, привычные (условно-рефлекторные), статические и др. В настоящее время известно более 80 заболеваний, одним из симптомов которых является сколиотическое искривление позвоночника.
Среди этих заболеваний рахит, полиомиелит, неврофиброматоз, сирингомиелия, болезнь Марфана, болезнь Фридрейха, болезнь Шарко - Мари, болезнь Литтля и др. Привычный сколиоз (школьный) является следствием порочных поз при занятиях, чтении, отдыхе и др. Следует иметь в виду, что с устранением причин, вызывающих привычный сколиоз, дальнейшее прогрессирование деформации может быть приостановлено. Идиопатический сколиоз - сюда относят сколиозы, этиология которых остается невыясненной, однако в период роста и полового созревания нередко выявляются дисплазии.
Структурный сколиоз характеризуется изменением формы и внутренней структуры (клиновидной деформацией, торсией) позвонков. Функциональный сколиоз (неструктурный) - обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асимметрия мышечного тонуса, начальные стадии формирования мышечных контрактур, функциональные блоки межпозвонковых суставов, формирование прочного двигательного стереотипа.
Существует три основные формы сколиоза:
«С» - образная - с одной выраженной дугой искривления позвоночника (простой сколиоз);
«8» - образная - при которой таких дуг две и более, разной ориентации (сложный сколиоз).
«А» - образная - при наличии трех дуг искривления.
По локализации вершины основной дуги искривления позвоночника различают пять типов сколиоза (рис. 1.35):
1 тип - верхне-грудной (шейно-грудной) - вершина располагается на уровне Тh2 - Тh6. Первичная дуга короткая, крутая и вторичная длинная пологая.
В процесс деформации вовлекаются шея, надплечья и кости лицевого скелета и грудная клетка. Рано происходят структурные изменения в позвонках, быстро нарушается функция внешнего дыхания. По происхождению, как правило, является врожденным, носит злокачественный характер, но встречается очень редко (1.3 - 3.6% от общего числа сколиозов).
2 тип - грудной - вершина первичной кривизны находится на уровне Тh8 - Тh9, как правило, с правосторонним искривлением и двумя вторичными дугами расположенными выше и ниже основного искривления. Встречается в 38 % случаев, существенно нарушает функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, достаточно быстро прогрессирует и его лечение затруднено.
Клинически проявляется рано.
3 тип - грудопоясничный - может иметь как правостороннюю (40 %), так и левостороннюю (60%) первичную длинную грудную дугу, охватывающую до девяти позвонков. Вершина располагается на нижних грудных (Тh10 - Тh12) и L1 позвонках.
Чем выше расположена вершина искривления, тем не благоприятнее прогноз. Характерный признак -деформация таза с выпячиванием гребня подвздошной кости и углублением треугольника талии на стороне вогнутости.
Встречается чаще всего (41 %) и в начальных стадиях хорошо поддается лечению. 4 тип - поясничный - первичная дуга чаще направлена влево и занимает шесть позвонков Тh12 - L5 с вершиной на L2 - L3. Вторичная компенсаторная дуга появляется в грудном, а иногда и пояснично-крестцовом отделах позвоночника с подвывихом крестца. Наблюдается в 15 %.
Его лечение дает благоприятный исход. Но даже небольшая сколиотическая деформация может привести к раннему ОП. Данный сколиоз способен к прогрессированию после окончания роста скелета. 5 тип - комбинированный (20 %) - искривления в грудном и поясничном отделах возникают практически одновременно с одинаковой степенью торсии, т.е. имеется два первичных искривления. При этом чаще имеет место правостороннее искривление в грудном отделе, а в поясничном -левостороннее. Обе дуги практически одинакового размера. Прогноз неблагоприятный. Некоторые авторы выделяют еще пояснично-крестцовый сколиоз с вершиной дуги на уровне L5 - S1.
По клиническому течению сколиозы подразделяют на прогрессирующий и непрогрессирующий. Основные неблагоприятные факторы для прогрессирования сколиоза:
1) выявление сколиоза в раннем детском возрасте (чем более ранний возраст, тем менее благоприятный прогноз);
2) локализация искривления: наиболее злокачественно протекает верхнегрудной и грудной сколиоз; 3) высокие темпы роста (при годовом увеличении роста на 10 - 15 см в год можно ожидать бурное прогрессирование искривление);
4) отсутствие признаков вторичного полового созревания (отсутствие у девочек в 12 - 14 лет менструаций свидетельствует о возможном прогрессировании);
5) определение индекса стабильности Казьмина - угол деформации в положении стоя к углу деформации в положении лежа (чем он ближе к 1,0, тем для прогноза благоприятнее). Клиническая картина.
Наиболее выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L4-L5 и L5-S1. При сколиозе образуется кожная складка талии соответственно вогнутой стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной - поднимается. Затем оценивают положение таза.
Если таз с одной стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного имеется разная длина ног. Неврологические синдромы при этом возникают из-за неодинакового распределения осевой нагрузки на обе ноги, свидетельствуя о нарушении статики больного (статика нарушается при разнице в весе в 5 кг, что определяется с помощью напольных весов). Отмечают установку и форму ступней (уплощение свода стопы бывает при плоскостопии, которое выявляют во время ходьбы босиком), наличие наружного поворота стопы, установку колена.
Обращают внимание на оволосение в области крестца, на наличие венозной сетки в области крестца и люмбо-сакрального ромба. В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа - глубоких (поверхностные мышцы выключаются).
Различные формы заболевания характеризуются специфической для каждой из них клинической картиной искривления позвоночника. В частности, люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спина — при юношеском кифозе, горб — при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалительного процесса.
Так называемый идиопатический сколиоз характеризуется появлением бокового искривления, комбинирующегося с торсией позвоночника и иногда с кифозом; вместе с искривлением позвоночника деформируются при сколиозе грудная клетка и таз.
Деформация позвоночного столба при сколиозе, кроме статических расстройств, приводит как к прямым признакам компрессии корешков спинного мозга, так и к раздражению массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторными, вегетативными и трофическими реакциями.
Поэтому, нередко после удаления основного очага заболевания (деформации позвоночника) неврологические расстройства остаются. В этом отношении интересна концепция о функциональном и органическом расстройстве внутренних органов на почве дискогенного сдавления корешков.
Длительное дискогенное раздражение способствует образованию инертной болевой доминанты коры головного мозга, что приводит к расстройству некоторых выработанных условных рефлексов и дифференциаций (например, торможение стереотипов мускулатуры позвоночника). Все это объединяется общим названием «рефлекторное звено патогенеза» дискогенной болезни. При тяжелых формах данного заболевания возникают значительные нарушения в важнейших системах организма, приводящие к уменьшению продолжительности жизни, трудоспособности и к инвалидности.
В настоящее время хорошо изучены изменения показателей дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системах при тяжелых формах сколиоза позвоночника. Имеются данные о наличии нарушений функции внешнего дыхания, сердечного ритма и обменных процессов в миокарде, недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, снижении ряда показателей физического развития, более позднем начале периода полового созревания у детей и подростков.
10.03.2009
